AMPUTACIONES

DEFINICION

La amputación es un procedimiento quirúrgico que comprende la extirpación de una extremidad/miembro (brazo o pierna) o parte de un miembro (como un dedo del pie, de la mano, un pie o una mano), en general como consecuencia de una lesión, enfermedad, infección o cirugía (para la extirpación de tumores de los huesos y músculos).  La amputación de la pierna (por arriba y por debajo de la rodilla) es el tipo de procedimiento de amputación que se realiza con más frecuencia.

ETIOLOGIA

a) ARTERIOPATIAS.- afección de arterias

OCLUSION ARTERIAL: interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusión súbita o crónica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulación.

Causas: Embolia, Trombosis, Traumatismos, Aneurismas, Enfermedades degenerativas, Vasculitis.

ARTERIOSCLEROSIS: Cualquier endurecimiento con pérdida de la elasticidad de las arterias, la palabra viene el griego arterio, que significa «arteria» y sclerosis que significa «cicatriz, rigidez». La arteriolosclerosis se usa exclusivamente para el endurecimiento de las arteriolas o arterias de pequeño calibre

ARTERIOESCLEROSIS OBLITERANTE: Forma de arteriosclerosis específica de las arterias de las extremidades inferiores, frecuente en adultos mayores de 55 años, caracterizada por fibrosis de las capas de las arterias con obliteración y estrechamiento considerable de la luz del vaso.

Causas: Colesterol anormal, diabetes, Cardiopatía (arteriopatía coronaria), Presión arterial alta (hipertension), Enfermedad renal que involucra hemodiálisis, Tabaquismo, Accidente cerebrovascular.

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE: La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) es una enfer­medad vascular inflamatoria oclusiva que afecta las arterias de peque­ño y mediano tamaño y a las venas de las extremidades inferiores y superiores y cuya patogenia no se ha determinado, aunque parece estar unida íntimamente al tabaco. Las manifestaciones clínicas comprenden la tríada de claudicación de la extremidad afecta, fenómeno de Raynaud y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.

Causas: vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos),  fumar o mascar tabaco en forma excesiva, antecedentes de la enfermedad de Raynaud y enfermedades autoinmunes.

b) TRANSTORNOS VENOSOS .- Formación de venas varicosas y a las complicaciones asociadas, entre las que se encuentran la inflamación, la hemorragia varicosa y las úlceras en las piernas. 

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Es la formación de un coágulo sanguineo en una vena que se encuentra en lo profundo de una parte del cuerpo. Afecta principalmente las venas grandes en la parte inferior de la pierna y el muslo.

Causas: Los coágulos de sangre se pueden formar cuando algo disminuye o cambia el flujo de sangre en las venas.

Los factores de riesgo abarcan:

•       Un catéter de marcapasos que se ha pasado a través de la vena en la ingle.

•       Reposo en cama.

•       Antecedentes familiares de coágulos sanguíneos.

•       Fracturas en la pelvis o las piernas.

•       Haber dado a luz en los últimos 6 meses.

•       Obesidad.

•       Cirugía reciente (especialmente cirugía de la cadera, de la rodilla o pélvica en la mujer).

•       Producción excesiva de glóbulos rojos por parte de la médula ósea, lo que provoca que la sangre esté más espesa y lenta de lo normal.

Es más probable que la sangre se coagule en alguien que tenga ciertos problemas o trastornos, como: 

•       Cáncer

•       Ciertos transtornos autoinmunitarios, como el lupus

•       Tomar estrógenos o pastillas anticonceptivas (este riesgo es aun más alto si fuma)

•       Permanecer sentado por períodos prolongados al viajar puede incrementar el riesgo de trombosis venosa profunda y es muchísimo más probable cuando también están presentes uno o más de los factores de riesgo de la lista de arriba.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL: Es una inflamación venosa debido a un cágulo de sangre en una vena localizada justo debajo de la superficie de la piel.

Causas:

•       Canceres abdominales

•       Trombosis profunda

•       El factor V de Leiden

•       Mutación en el gen de la protrombina

•       Tromboangeitis Obliterante

c) INFECCIONES.- Transmisión de una enfermedad por contacto con el germen o virus que la causa. contagio, contaminación.

OSTEOMIELITIS: Es una infección ósea aguda o cronica.

Causas:  por bacterias (más común) o por hongos (menos común), diabetes, hemodialisis, consumo de drogas inyectadas, riego sanguineo deficiente, traumatismo reciente.

TUBERCULOSIS:  infección bacteriana causada por un gérmen llamadoMycobacterium tuberculosis.

d) TUMORES.- masa anormal de tejido corporal, pudiendo ser benignos o malignos.

CONDROBLASTOMA: “Tumor benigno relativamente raro, se caracteriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los confroblastos y de bordes de células gigantes multinucleados de tipo osteoclasticoaislados o en grupos, es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal” (OMS)

Causas:  se conoce la causa precisa del condroblastoma.

Se cree que los tumores se originan en el cartílago inmaduro que produce células denominadas condroblastos.

OSTEOBLASTOMA: Osteoblastoma es un tumor solitario, de carácter benigno formadora de hueso que se produce en la columna vertebral y los huesos largos de los adultos jóvenes. Osteoblastoma y el osteoma osteoide son histológicamente muy similares, sin embargo, estos dos tumores son muy diferentes en su presentación, localización, aspecto radiográfico, el tratamiento y la posibilidad de recurrencia.

SARCOMA OSTEOGENICO: es un tumor óseo maligno que afecta principalmente a

los osteoblastos, afecta en forma predominante a los jóvenes de entre diez

y veinticinco años de edad, y es algo más frecuente en hombres que en las

mujeres.

CONDROSARCOMA TIPICO: el condrosarcoma es un tumor maligno de células productoras de cartílago.

MIELOMA: Es un cáncer que comienza en las células plasmáticas en la médula ósea. La médula ósea es el tejido suave y esponjoso que se encuentra en el interior de la mayoría de los huesos y ayuda a producir las células sanguíneas.

Causas: las células plasmáticas crecen fuera de control en la médula ósea y forman tumores en áreas de hueso sólido

SARCOMA DE EWING: El sarcoma de Ewing es un tumor canceroso que se desarrolla en los huesos o tejidos blandos cercanos a los huesos y que suele afectar a los adolescentes.

Causas: El intercambio genético entre cromosomas puede causar que las células se tornen cancerosas, como las células metastasicas del sarcoma de Ewing. El sarcoma de Ewing es el resultado de la traslocación entre los cromosomas 11 y 22, el cual fusiona el gen EWS del cromosoma 22 con el gen FL1 del  cromosoma 11.

NIVELES DE AMPUTACION

MIEMBROS SUPERIORES

AMPUTACIONES DE LA MANO Y DEDOS

Son casi siempre de rigen traumático, especialmente en accidentes laborales. El pulgar es el dedo más importante, y es primordial tratar de conservar su longitud y función después de la lesión. En los casos en los que el pulgar es amputado, pueden encararse ciertas intervenciones de reconstrucción para que pueda existir la posibilidad de una pinza que permita una buena readaptación.

Este tipo de amputación rara veces está indicada en el niño.

DESARTICULACION DE LA MUÑECA

Es un nivel de amputación con mala protetización.

AMPUTACION A NIVEL DEL ANTEBRAZO

Se denominan tradicionalmente amputación por debajo del codo. Al conservar grandes grupos musculares y suturar su tendones manteniendo una ligera tensión, se facilita el uso de una prótesis mioelectrica.

DESARTICULACION DEL CODO

No es un buen nivel de amputación

AMPUTACION A NIVEL DEL BRAZO

Se denomina amputación por encima del codo. Puede ir desde el cuello quirúrgico del humero hasta el tercio distal de este.

GRANDES AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

Son ocasionadas habitualmente para el tratamiento de tumores malignos agresivos. Entre ellas se pueden encontrar:

DESARTICULACION ESCAPULO-HUMERAL

DESARTICULACION INTERESCAPULO-HUMERAL

Se trata de amputaciones devastadoras donde una protetización satisfactoria es difícil de lograr.

MIEMBROS INFERIORES

AMPUTACIONES DE LOS DEDOS DE LOS PIES

Con frecuencia hay que amputar una parte de la falange distal de un dedo del pie por traumatismo o por infecciones crónicas. Se produce una alteración mínima en la función de despegue del pie del suelo, de la fase de apoyo a la de balanceo durante la marcha.

AMPUTACION DE UN RADIO

Cuando la lesión o la infección afecta a un dedo completo la resección del radio puede permitir que se conserve la función del pie, especialmente en la amputación de uno de los cuatro dedos laterales. En la extirpación del primer radio también puede obtenerse una buena función, aunque la potencia del impulso esta significativamente disminuida.

AMPUTACION TRANSMETATARSIANA

Es una de las amputaciones más frecuente por infección del antepie en lo pacientes diabéticos y por traumatismos graves en esta zona. Se trata de la amputación del antepie mediante la transacción de los metatarsianos. A principal ventaja de este tipo de amputación es que el pie conserva una longitud suficiente para permitir usar zapatos normales con relleno en la parte anterior. La mayora de estos pacientes puede caminar sin ayuda de prótesis especiales.

AMPUTACION DE LISFRANC (TARSO-METATARSIANA)

Es un nivel de amputación mediocre, ya que el predominio el tríceps sobre la musculatura dorsiflexora del pie y al corto brazo e palanca que queda, el muñón siempre evoluciona hacia un equino, dejando la zona de cierre como apoyo. Esto conlleva a un muñón difícil de protetizar, doloroso y que dificulte la marcha.

AMPUTACION DE SYME (TRANSMALEOLAR)

La principal ventaja es que se conserva la piel plantar y la almohadilla del talón, lo cual permite apoyar todo el peso el cuerpo sobre el muñon de amputación sin necesidad de protección, aunque la extremidad residual es mas corta, el paciente puede caminar cortas distancias sin usar la prótesis.

AMPUTACION TRANSTIBIAL

Puede ser considerado como el mejor nivel funcional para el paciente. Le restan dos articulaciones por encima del muñon amputado, posibilitándole un buen control de la protesis y una marcha más natural

DESARTICULACION DE RODILLA

Es un nivel de amputación satisfactorio, sobre todo, para amputados bilaterales ancianos que contaran con un buen brazo e palanca para impulsar la protesis.

En estas amputaciones se conserva la rotula, pare del tendón rotuliano y los ligamentos cruzados.

AMPUTACION TRANSFEMORAL

Es la más frecuente que podemos encontrar. Es necesaria a menudo en los casos de insuficiencia vascular grave, después de haber fracasado los intentos de reconstruir el árbol vascular. La amputación suele realizarse a nivel del tercio medio del fémur. El muñon ideal por encima de la rodilla debe medir unos 25-30 cm desde el trocánter mayor al extremo distal del muñón. Es de acción funcional lo suficiente para controlar y mover la prótesis. Es importante prevenir las contracturas en flexión de cadera.

DESARTICULACION DE CADERA Y AMPUTACION DE CADERA (HEMIPELVECTOMIA)

Los tumores agresivos, las infecciones o las necrosis pueden requerir la desarticulación de a cadera o amputación. Si el alineamiento dinámico de la prótesis es correcto, la marcha puede ser satisfactoria, pero requiere un gran esfuerzo por parte del paciente. Algunos prefieren caminar sin prótesis, solo con los batones, pues la marcha les resulta menos incomoda, caminan más rápido y sienten menos limitaciones.

COMPLICACIONES DEL MUÑON

1. Retardo en la cicatrización

Ocurre en pacientes diabéticos o vasculares, en los cuales es fundamental escoger  adecuadamente el nivel de amputación, el manejo suave de los tejidos blandos y mejorar el  estado nutricional.

Evitar formación de hematomas

2. Infección del muñón

Hacer lavado y desbridamiento quirúrgico cuidadoso, antibioticoterapia y, si es necesario, amputación abierta y cierre posterior.

3. Condiciones de la cicatriz

Una cicatriz adherida o dolorosa  dificulta la adaptación protésica y  limita la utilización de la misma.

4. Dolor residual

Técnica quirúrgica adecuada en el manejo de estructuras nerviosas y cuidadoso manejo de estructuras anatómicas (hueso, tejidos blandos).

5. Retracciones del muñón

En pacientes amputados arriba de rodilla, realizar la mioplastia adecuada, evitando suturas que puedan producir deformidades en flexión y abducción del muñón.

6. Prominencias óseas

Hacer selección adecuada del nivel, buen cubrimiento muscular del soporte óseo; en niveles  como los procedimientos debajo de rodilla, longitud adecuada del peroné respecto a la tibia  (1cm más corto) y la correcta forma en bisel de la tibia, en su extremo distal.

Así mismo, en personas de avanzada edad, con amputaciones de muslo, cortar el fémur más proximal para obtener mejor cobertura de éste.

7. Sensibilidad

Los muñones con disminución o pérdida de la sensibilidad al dolor ocasionan dificultades para la adaptación protésica dado que si se producen zonas de presión indebidas, pueden desencadenar flictenas y excoriaciones en la piel.